【医保政策解答（二十一）】职工医保门诊共济保障政策

问1：什么叫“共济”？

答1：“共济”即共同帮助、共同保障。意思是把大家的钱放在一起，共同抵御疾病风险。

职工医保门诊共济政策主要包含两个方面的“共济”：

一是大共济，即门诊统筹。符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障。

二是小共济，即家庭共济。职工本人个人账户的金额允许家庭成员间可以共享，实现了家庭成员间的互相保障。

问2：为什么要开展“职工医保门诊共济保障”改革？

答2：一是改进职工医保保障模式。我国城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”），实行的是“医保统筹基金”和“职工医保个人账户”相结合的模式。原来的“医保统筹基金”主要保障职工住院和门诊特殊疾病的费用支出，“职工医保个人账户”主要保障职工门诊普通疾病和在药店购药费用支出。随着经济社会和医疗技术的发展，医保保障水平不断提高，职工医保个人账户保障功能不足、共济保障性不够等局限性也逐步凸显。而职工医保门诊共济保障政策，补齐了全市职工医保门诊费用保障的制度短板，医保基金保障功能、互助共济性更强。

二是提高医保基金使用效率。以前我国没有建立职工普通门诊费用统筹保障制度，也没有建立职工医保门诊统筹基金，导致大量医保基金沉淀在职工医保个人账户上被闲置，使用效率不高。实行职工医保门诊共济保障政策后，职工门诊由个人积累式保障模式转为社会互助共济保障模式，激活了沉淀的医保基金，大大增强了医保基金的保障功能，提升了医保基金的使用效率。

三是优化医疗服务资源配置。原来职工医保参保人员看门诊不能通过医保统筹基金进行报销。实行职工医保门诊共济保障政策后，填补了统筹基金不能用于门诊报销的空白，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

问3：职工医保门诊共济保障覆盖哪些人群？

答3：全市职工医保参保人员。包括在职职工（含灵活就业参保人员）、退休人员等。

问4：职工医保门诊共济政策中普通门诊费用保障范围有哪些？

答4：普通门诊费用包含符合国家、省、市规定的基本医疗保险报销范围的药品、检查和治疗项目等费用。

问5：职工医保门诊共济政策对普通门诊费用保障的具体标准是怎么规定的？

答5：职工到医保定点医疗机构门诊看病取药和到符合条件的医保定点药店购药，累计支付一次起付线后，可以在年度限额内按比例报销。

问6：“门诊两病”是指什么？职工医保门诊共济政策对“两病”门诊用药保障标准是什么？

答6：参保人员患有高血压、糖尿病但未达到门诊慢特病标准而需采取药物治疗的，经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者，按规定备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策，可以在年度限额内按70%比例报销。同时患“两病”的年度限额500元/年。注：“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不得重复享受医保待遇。