【医保政策解答（十五）】异地就医政策（一）

场景一：李阿姨是江油市的退休职工，退休之后一直随女儿居住在成都，某天因偶感风寒需要住院治疗，她选择在成都医院看病。

问1：江油的退休职工一直生活成都，属不属于异地就医？

答1：四川省基本医疗保险目前实行市级统筹，参保人在哪个统筹区买的基本医疗保险，哪里就是参保地。参加基本医疗保险的参保人，到参保地以外的医保定点医药机构就医购药，就属于异地就医，包括省内异地就医和跨省异地就医。因此李阿姨属于省内异地就医，目前省内临时就医免备案，李阿姨长期生活在成都，可以申请长期异地就医。

问2：李阿姨想要申请在成都的长期异地就医应该如何操作?

答2：符合办理异地就医直接结算条件的参保人员，异地就医时一般遵循“先备案—选定点—持码（卡）就医”的流程。

（一）先备案

江油市医保参保人员办理异地就医备案（临时和长期）主要有以下三种途径：

第一种是到江油市医疗保障局服务大厅现场办理;

第二种是通过四川医保APP、四川医保公共服务平台小程序进行线上办理；

第三种是跨省异地就医备案还可以通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序进行线上办理。

温馨提示：

①备案途径怎么选? 第一、二种途径可以办理省内和跨省异地就医备案。第三种途径只能办理跨省异地就医备案。

②备案需要哪些资料? 1.提供有效身份证件或社保卡或医保电子凭证；2.长期异地居住还需提供长期居住认定材料（居住证明材料或个人承诺书）；常住异地工作需提供异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。

③备案地怎么选? 参保人员申请异地就医备案时，只需直接备案到就医地市或直辖市（如重庆市，无锡市），到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，直接备案到就医省和新疆生产建设兵团。

④备案多久可办结？通过现场办理方式可即时办结；通过线上渠道办理的，最长不超过2个工作日可查询办理结果。

⑤哪些情况无需备案? 四川省内临时就医和药店购药免备案；异地急诊抢救人员无需备案，视同已备案。

（二）选定点

参保人员备案后在异地就医时，要选择当地开通了异地联网结算的定点医药机构才可以直接结算。可在【国家医保服务平台APP】—【异地备案】—【查询服务】查询开通了异地联网结算的定点医药机构。

（三）持码（卡）就医

备案成功的参保人员，在开通了异地联网结算的定点医药机构就医购药时，需要持医保电子凭证或社保卡直接结算医药费用。

问3：若李阿姨在成都市内某个社区卫生服务中心住院，被告知该医院暂未开通异地联网结算，她应当如何结算？

答3：当前异地就医结算方式有两种：

（一）直接结算。参保人员在异地联网定点医药机构就医购药时，通过出示医保电子凭证或社保卡进行费用直接结算，只需支付个人负担的医药费用，医保支付费用由医保部门与医药机构结算。

（二）手工结算。参保人员因故无法直接结算的，可以个人全额垫付后回参保地申请手工报销。因此李阿姨可以将住院的一系列材料（发票原件、费用清单、出院证明、身份证复印件、银行卡复印件等）拿到江油市医保局申请手工报销。

问4：李阿姨还患有高血压和冠心病，已完成了慢性病的相关备案，在成都市内定点医疗机构能否直接享受慢性病的报销？

答4：在开通了异地联网结算的定点医疗机构，以下医疗类型可以直接结算：

（一）省内：住院、普通门诊、药店购药、门诊慢特病。

（二）跨省：住院、普通门诊、药店购药、五种门诊慢特病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗）。

因此李阿姨在完成了长期异地就医备案和门诊慢性病备案后，在成都定点医疗机构看慢性病，能够享受合规的慢性病报销。

问5：李阿姨若偶尔回到江油就医还能报销吗?

答5：完成异地就医备案的人员在备案有效期内确需回参保地就医的，可在备案地和参保地双向享受医保待遇。因此李阿姨临时回到江油看病就医不受影响。

场景二：张女士购买的是江油市城乡居民基本医疗保险，某天她到一个远方亲戚家（云南西双版纳）旅游做客，突发急性肠胃炎需要住院治疗。

问1：像张女士这种临时去外省突发疾病住院的，可以异地就医直接结算吗?

答1：可以办理异地就医直接结算人员类型有：

（一）异地长期居住人员：1.异地安置退休人员；2.异地长期居住人员；3.常驻异地工作人员。

（二）临时外出就医人员：1.异地转诊就医人员；2.因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员；3.其他临时外出就医人员。

张女士属于临时外出就医人员，可以通过四川医保APP、四川医保公共服务平台小程序、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序进行完成在西双版纳的异地临时就医线上备案。备案成功后，在开通了异地联网结算的定点医药机构就医购药时，可持医保电子凭证或社保卡直接结算医药费用。

问2：张女士办理异地就医临时就医备案的有效期是多久？

答2：临时外出就医人员办理登记备案后，有效期为6个月，张女士在备案有效期内可在西双版纳多次就诊并享受异地就医直接结算服务，不需要就诊一次备案一次。

若参保人员办理的是异地长期居住人员登记备案，未申请变更备案信息的，备案长期有效。

问3：若张女士就医时情况非常紧急，在入院前未办理异地就医备案怎么办?

答3：入院前没有完成备案也没关系。一种方式是补备案后联网直接结算。张女士需要在出院结算前线上完成备案或者联系江油市医保局补办异地就医备案，须注意补办备案登记的时间要在当次入院时间前。另一种方式是自费结算后申请手工报销。张女士可以选择自费结算出院，联系江油市医保局补办备案登记手续后按相关规定申请医保手工报销。

问4：张女士选择在西双版纳直接结算和拿回江油进行手工报销有什么区别?

答4：异地就医直接结算，执行“就医地目录、参保地政策”。即如果张女士在西双版纳直接结算，医保哪些能报，按照西双版纳医保的相关规定执行，但是报销比例是多少，最高能报多少，按照绵阳市医保的相关规定执行。

异地就医手工报销，执行“参保地目录、参保地政策”。即如果张女士将相关资料拿回江油申请手工报销，那么哪些能报、报销比例等都按照绵阳市医保的相关规定执行。

场景三：赵先生是江油市的在职职工，目前被派驻到上海工作。某天他下楼梯不小心摔倒，造成了小腿骨折。

问1：像赵先生这种外伤医疗费用能异地就医直接结算吗?

答1：符合就医地（上海市）管理规定的外伤医疗费用（应由第三方负担的或应当从工伤保险基金中支付的外伤医疗费用不能纳入医保报销），赵先生完成异地就医备案后，填写《外伤无第三方责任承诺书》，可纳入异地就医直接结算范围。

问2：如果赵先生已完成了备案且符合外伤报销的相关要求，但是在异地就医直接结算时，医院系统总是显示信息出错结算不了怎么办？

答2：赵先生在上海就医直接结算中遇到问题可以先联系上海的就医医院（医保科）进行处理，必要时可联系江油市异地就医咨询电话0816-3258190协助处理，需注意留存出现问题时系统报错的提示图片。

问3：赵先生怀孕的妻子购买的是江油市城乡居民基本医疗保险，随他一起在上海生活，若她在上海的医院生产，发生的生育医疗费用能异地就医直接结算吗?

答3：目前，生育医疗费用尚未开通异地就医直接结算，因此赵先生妻子的生育医疗费用不能在上海直接结算。可携带相关资料回江油市医保局或者户籍所在地的乡镇卫生院申请手工报销；也可以通过四川医保公共服务平台个人网厅、四川医保APP、四川医保公共服务平台小程序、四川省政务服务网等线上申请生育医疗费用的报销业务，避免参保人员来回跑路。

问4：赵先生一家在哪里可以查询到异地就医的备案信息?

答4：参保人可以通过四川医保APP、四川医保公共服务平台小程序、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序查询自己的备案记录。