【医保政策解答（十四）】医保报销与不报销的情景

一、哪些场景医保不报销？

（一）境外就医、出国治病的不予报销

《社会保险法》规定，针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。根据《国家安全法》的相关规定，目前港澳台的医保政策按境外管理。

【案例】张先生的儿子在国外旅游时不小心摔了一跤，导致眼睛受伤、胳膊骨折，在当地的医院进行诊治。这种情景医保是不予报销的。

（二）存在第三方责任的不予报销

第三方责任是指由第三方原因导致且应第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，具体责任人则由相关部门（机构）来认定，比如交警方、民警方等。相应的医疗费用应该由第三方来承担，所以医保不予报销。

【案例】王大爷买菜回家的路上，被一辆闯红灯的电动车撞倒了，对方表示要带王大爷就医检查，王大爷说没关系自己有医保，可以报销，让对方赶紧上班。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故、打架斗殴等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医保费用，医保不报销。所以王大爷这种情况医保是不能报销的。如果王大爷自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，涉及到欺诈骗保，是违法行为。

（三）属于工伤保险支付范围的不予报销

在工作期间发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销（未依法参加工伤保险的,应当由用人单位支付工伤保险待遇），医保不再重复报销。

【案例】李阿姨的工作单位为其购买了五险一金，某天她在生产车间工作时被机器轧伤，到医院就医花了不少钱，想拿医保卡支付结算时却被告知医保不报销。《社会保险法》规定，工伤产生的医疗费用，应当从工伤保险基金中支付的，医保基金不予支付。所以李阿姨的医疗费用应由工伤保险报销，医保不予报销。

（四）美容整形、养生保健等不予报销

基本医疗保险保障的是因疾病或意外风险需就医治疗，那么不管是美容整形，还是养生保健、体育健身，都不属于治疗范畴，所以医保不予报销。

【案例】宋女士从小就羡慕别人有大大的双眼皮，于是她在成年之后就去三甲医保割了双眼皮，像这种由美容整形需求而产生的非疾病治疗的医疗费用医保不予报销。

（五）因吸毒、违法犯罪等造成医疗费用的不予报销

因自杀、故意自伤自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通违法等其他违法乱纪等行为引起的一切费用医保不予报销。

【案例】张大爷今年80岁，某天他无证驾驶无牌照电动三轮车出门，不慎发生了侧翻受伤，到医院治疗被告知发生交通违法行为医保不予报销。《中华人民共和国道路交通安全法》第十八条第一款规定，依法应当登记的非机动车，经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。《四川省非机动车管理规定》第四条规定，人力三轮车、符合有关国家标准的电动自行车、残疾人机动轮椅车非机动车应当经县级公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶；第十三条规定，驾驶应当登记的非机动车上道路行驶，必须悬挂非机动车牌号，并随车携带行驶证，禁止转借、挪用、涂改非机动车号牌和行驶证，禁止使用假冒、失效的非机动车号牌和行驶证。

《绵阳市公安局交通警察支队关于开展重点交通违法行为专项整治行动的通告》指出：酒驾、醉驾、毒驾、电动二三四轮车（含老年观光车）无牌无证上道路行驶；非机动车非法加装遮阳伞（篷）、随意变道、闯红灯、逆向行驶；摩托车驾乘人员不佩戴安全头盔、非法加装遮阳伞（篷）、不靠最右侧车道行驶；机动车非法改拼装；机动车不礼让斑马线；客货运输车突出违法违规行为；车辆乱停乱放等属于重点交通违法行为。

（六）属于公共卫生服务的不予报销

公共卫生服务是指一些由政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务，主要是预防或控制疾病的服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等。《社会保险法》第三十条明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；《基本医疗保险用药管理暂行办法》指出：预防性疫苗不纳入医保支付范围，例如属于预防性疫苗的水痘疫苗、狂犬疫苗、肺炎疫苗等，医保不报销。重大疾病尤其是传染病（例如：结核、艾滋病）等的预防监控医治，免疫接种等项目都属于公共卫生范围。

【案例】胡先生给刚出生的孩子接种卡介苗和乙肝疫苗，在接种疫苗的时候被告知并不需要医保报销，因为儿童计划免疫疫苗属于公共卫生负担范围内，不属于医保报销范畴。

（七）非医保目录的不予报销

不属于医保三大目录（医保药品目录、医疗服务项目目录、医用耗材目录）的药品、设施、项目等，医保均不报销。

二、哪些医疗费用医保能报销？

主要得看所发生的医疗费用是否在医保目录之内，且符合医保政策。医保目录包括医保药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录，也就是我们常说的“三大目录”。

（一）医保药品目录

医保药品目录由国家医保局建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次，将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入目录范围内进行管理。纳入医保药品目录的费用，按照国家规定由医保基金支付。

医保药品目录内的药品分为甲类和乙类：

1.甲类药品：临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。

2.乙类药品：可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。

其他非医保药品目录内（丙类药品）如：保健品、治疗不孕不育药、非目录内的抗癌进口药等其他非临床必需、价格较高的药品不能报销。

（二）医疗服务项目目录

医疗服务项目目录包含临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由价格部门制定了收费标准的诊疗项目。定点医疗机构提供的各种医疗技术劳务项目和采用仪器、设备进行诊断、治疗的项目，以及参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施等。

不予报销的医疗服务项目：出诊费、会诊费、病历工本费等，美容、整容项目，近视眼矫正，减肥、增高项目，预测、预防保健项目，各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定），各种不育（孕）症、性功能障碍检查治疗，各种辅助治疗项目（功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法等），救护车、住院陪护费、空调费、文娱活动费等。

（三）医用耗材目录

医用耗材目录的医用耗材是指经药品监督管理部门批准，根据省医疗服务价格文件规定可以单独收费，并具有医保医用耗材编码的一次性医用耗材。具备临床必需、价格合理、安全有效等特点。

不予报销的医用耗材包括：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；计划生育、公共卫生等方面专用的医用耗材（国家规定的除外）；按规定不可单独收费的一次性医用耗材等其他诊疗设备及医用耗材类。