【医保政策解答（八）】城乡居民医保报销类

问1：城乡居民医保的起付线和报销比例是多少？

答1：

问2：城乡居民医保报销金额是怎么算的？

答2：报销公式为：统筹基金支付金额＝[（一次性住院医疗费－个人自付费用 — 不属于支付范围的费用）－起付线]×报销比例。

问3：城乡居民医保年度最高支付限额是多少？

答3：目前，我市城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为20万元。

问4：城乡居民医保住院怎么报销？

答4：参保人员在定点医疗机构发生的合规住院医疗费用，应持医保电子凭证或社保卡直接结算报销。绵阳市外确因特殊情况无法直接结算的，可现金垫付后，持相关资料到所属乡镇卫生院或江油市医保局申请手工报销。

问5：普通门诊费用和一般诊疗费怎么报销？

答5：普通门诊费：指符合基本医疗保险政策规定的治疗性药品、诊疗项目；一般诊疗费：含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本；普通门诊费可在本市所有开通医保结算定点的医疗机构，按照70%比例进行报销，最高报销90元。一般诊疗费在乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）按100%比例进行报销。

问6：城乡居民“两病”是哪两病？享受什么待遇？

答6：（1）“两病”是指高血压和糖尿病。城乡居民“高血压”患者指确诊为高血压，但不满足我市门诊慢性病“高血压Ⅱ期以上（合并有心、脑、肾损害）”诊断标准的患者。此类患者在本市二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例为50%，最高支付限额为200元/人/年；

（2）“糖尿病”按照绵阳市城乡居民基本医疗保险文件规定的符合“1型和2型糖尿病”享受门诊慢性病待遇。此类患者在市内定点医院门诊发生的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例为70%，最高支付限额为1000元/人/年。

问7：门诊慢性病怎么认定和报销？

答7：（1）符合门诊慢性病人员在二级甲等及以上具有慢性病认定资格的定点医疗机构申请办理享受门诊慢特病病种待遇认定。申报材料：《门诊慢特病病种待遇认定申请表》；病历资料（包含所认定疾病的出院记录或诊断证明、检验检查报告等）；有效身份证或社保卡或医保电子凭证。江油市具备门诊慢性病认定资质的医院有：江油市人民医院、江油市中医院、江油市903医院、江油市第二人民医院、江油市妇幼保健计划生育服务中心、江油市第四人民医院、江油市精神病医院。

（2）符合门诊慢性病治疗的门诊合规医疗费用，门诊慢性病由统筹基金按70%支付，单病种每人每年不超过1000元，两种及以上每人每年不超过1500元。

问8：城乡居民医保特殊材料费用自付比例是多少？

答8：单项在2000元以下的费用部分，个人先行自付比例为17%；单项在2000（含）至20000元的费用部分，个人先行自付比例为52%；单项在20000元及以上的费用部分，个人先行自付比例为85%。

问9：城乡居民医保儿童白血病怎么报销？

答9：按照《四川省儿童血病救治工作实施方案》规定治疗的儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病，在定点医疗机构发生的住院合规费用，不计住院起付标准，城乡居民基本医疗保险基金按85％比例支付。

问10：城乡居民医保儿童先天性心脏病怎么报销？

答10：按照《四川省开展儿童先天性心脏病救治工作实施方案》规定的儿童室间隔缺损治疗、儿童房间隔缺损治疗、儿童先天性动脉导管未闭冶疗、儿童先天性肺动脉瓣狭窄治疗，在定点医疗机构发生的住院合规费用，不计住院起付标准，城乡居民基本医疗保险基金按85%比例支付。

问11：严重精神障碍门诊慢性病怎么报销？

答11：城乡居民医保二类门诊慢性病“严重精神障碍”报销比例为70%，每人每年支付限额为2300元，享受待遇可与现行其他城乡居民医保门诊慢性病叠加。

问12：城乡居民大病保险怎么缴费与报销？

答12：大病保险由居民医保基金出资，个人不缴费。城乡居民在一个自然年度内住院费用按基本医疗保险报销后，单次或累计个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付线标准（16177元）以上的部分，进行分段报销。