【医保政策解答（二十四）】——补充医疗保险政策

险种一、职工大额医疗费用补助

问1：2024年职工大额医疗费用补助缴费金额是多少？

答1：2024年职工大额医疗费用补助缴费金额为135元，年初本人个人账户统一划扣。

问2：2024年职工大额医疗费用补助最高支付限额是多少?

答2：2024年职工大额医疗费用补助最高支付限额为50万元。

问3：2024年职工大额医疗费用补助的保险责任是怎样的？

答3：（一）普通住院补充支付。在一个有效保险年度内，经职工基本医保报销后的住院合规医疗费用超过职工大额医疗费用补助起付标准1500元的部分，执行分段报销（见下表）。在一个投保年度内累计报销金额不超过14000元。

（二）超基本医保年度最高限额支付。在一个有效保险年度内，参保人员当年累计住院的合规医疗费用（含治疗门诊特殊重症疾病发生的门诊合规医疗费用）经当年职工基本医保基金支付超过职工基本医保最高封顶线（2024年为46万元）部分，按照本地费用90%（异地费用85%）给予报销。

（三）门诊特殊重症疾病门诊费用补充支付。门诊特殊重症疾病指：各种恶性肿瘤的放化疗，慢性肾功能衰竭透析治疗，器官移植术后的抗排异治疗，血友病，重型再生障碍性贫血，地中海贫血，恶性组织细胞病，白血病，肌萎缩性侧索硬化症，骨髓增生异常综合症，肝豆状核变性，原发性生长素缺乏症，普拉德-威利综合症，强直性脊柱炎、肺结核、耐药性肺结核、重度骨质疏松。

参保人员患以上17类疾病的，在一个有效保险年度内，职工基本医疗保险按规定报销后剩余合规医疗费用部分，按60%给予报销。其中因患各种恶性肿瘤而进行门诊放疗、化疗的相关药品费用及检查费用，该项当年报销上限为每人每年30000元。

（四）单行支付药品。经职工基本医疗保险报销后，剩余单行支付药品合规费用累计超过起付线8000元的部分，按照支付比例70%纳入职工大额医疗费用补助报销。该项目年度支付上限50000元。

险种二、城乡居民大病保险

问1：2024年城乡居民大病保险缴费是怎样的？

答1：参加城乡居民医保的参保群众自己不用缴大病保险费用，统一由城乡居民基本医疗保险基金划出。

问2：2024年城乡居民大病保险最高支付限额是多少?

答2：2024年城乡居民大病保险不设最高支付限额。

问3：2024年城乡居民大病保险的保险责任是怎样的？

答3：（一）普通住院补充支付。在一个有效保险年度内，经城乡居民基本医保报销后的住院及门诊特殊重症疾病合规医疗费用累计超过城乡居民大病保险起付标准的部分（起付标准为绵阳市上年度居民人均可支配收入50%，2024年为17021元），执行分段报销，如下表所示：

（二）单行支付药品。经城乡居民基本医疗保险报销后，剩余单行支付药品合规费用累计超过起付线17021元的部分，按照支付比例60%纳入城乡居民大病保险报销。该项目年度支付上限50000元。

（三）特殊情况

①对绵阳市“特困人员、孤儿、低保对象”三类人员，统一执行大病保险起付线降低50%，分段报销比例分别提高5个百分点的倾斜支付，2024年度起付线为8510元。

②已办理我市城乡居民基本医疗保险特殊重症备案人员、特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者7类群体，当年住院和门诊特殊重症个人先行自付部分全部纳入大病保险基金支付范围。除上述7类群体外，我市其他参保人员按照：“药品、材料、医疗服务项目的个人先行自付按照40%比例纳入大病保险计算范围”执行。